2024年10月27日23时05分，和硕县乌什塔拉乡塔拉中街路口凯祥酒店院内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定。2024年10月28日，和硕县人民政府组织商务和工业信息化局、公安局、司法局、人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、交通运输局、农业农村局、应急管理局、总工会、乌什塔拉乡派员成立“10·27”事故调查组，对该起事故进行组织调查。同步邀请和硕县纪检监察机关、人民检察院介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、案情讨论和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，和硕乌什塔拉乡凯祥酒店“10·27”机械伤害事故是一起因醉酒后违章进入未做防坠措施的装载机大臂臂杆下部危险区域维修作业，装载机铲斗下落砸伤头部、胸部受重压致人死亡的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关责任单位的基本情况

蒋某某，男，汉族，户籍地：四川省营山县人，现住址：新疆巴州焉耆县。

和硕县凯祥酒店（个体工商户），成立于2024年8月，注册地址：新疆巴音郭楞蒙古自治州和硕县乌什塔拉乡；法定代表人：张某某；统一社会信用代码：92652828MADUMA7D6X；经营范围：许可项目有住宿服务、餐饮服务、烟草制品零售、洗浴服务。一般项目有食品销售、食用农产品零售、工艺美术品及礼仪用品销售、针纺织品销售、日用品销售、食品用洗涤剂销售、健身休闲活动、会议及展览服务、保健食品销售。

（二）工作基本情况，合同及安全协议签订情况，事故相关设备设施情况

蒋某某使用罗某手机联系刘某某（凯祥酒店老板张某某朋友），上门找到和硕县凯祥酒店老板张某某（个体工商户），准备给凯祥酒店打地坪，未签订合同及安全协议。

涉事车辆号牌号码：新28工12051，类型：轮式装载机，所有人阿某某，车辆识别代号/车架号：SY921032260，发动机号码：1J410M1610，品牌和型号：山宇重工ZL946，整机质量：5200千克，驾驶室乘坐1人，登记日期：2024年1月9日，发证日期2024年1月9日，住址：新疆和硕县乌什塔拉乡，签注记录：检验合格至2025年1月有效新28工（28）。

（三）事故发生前生产经营情况

事发前，和硕县凯祥酒店已于2024年8月14日取得营业执照，但还尚未营业。

（四）人员的合同、劳动关系情况

蒋某某和罗某准备给和硕县凯祥酒店打地坪，但未签订合同。

（五）所在地政府及相关负有职责的部门安全监管情况

和硕县凯祥酒店位于和硕县乌什塔拉乡塔拉村，由和硕县乌什塔拉乡人民政府、和硕县商务和工业信息化局负责监管。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

10月24日16时许，蒋某某、罗某二人通过电话联系刘某某，凯祥酒店院内需要打地坪，随后到凯祥酒店查看施工现场情况，但因场地垃圾过多还未清理完就离开了。

10月27日19时许，蒋某某、罗某从焉耆县出发驾驶新ME7B32双排货车和新M2852S前往乌什塔拉乡。

20时许，蒋某某和罗某到达乌什塔拉乡后，蒋某某将房间开好，安顿好住处。

21时许，蒋某某驾驶装有马路切割机、手扶磨光机等打地坪设备的车辆新ME7B32，携罗某一同到达乌什塔拉乡凯祥酒店，并将车辆停放在酒店前院。蒋某某、罗某在凯祥酒店院内与张某某见面后，在酒店院内查看施工现场情况，当时现场有一台装载机在装运院内清理出的垃圾。蒋某某、罗某看完施工现场后，对张某某提出了施工场地还存在部分地面不平的问题。之后，蒋某某、罗某到凯祥酒店对面58号拌面馆吃饭，罗某点了4串烤肉、2碗汤饭，蒋文辉购买了1公斤白酒、1袋花生米、6个烤肉。吃饭期间，蒋某某、罗某均有饮酒（司法鉴定意见书：蒋某某血样中检出乙醇含量为106mg/100mL，新中信司鉴中心[2024]毒鉴字第7642号）。在店内吃饭过程中，蒋某某、罗某遇到张某某和装载机司机到店吃饭。张某某和装载机司机单独吃完饭后，也为蒋某某、罗某支付了饭款，就先行离开了。

22时许，蒋某某饭后再次带罗某来到凯祥酒店，在酒店院内向张某某提及施工场地还存在部分地面不平的问题。随后，蒋某某未听张某某和罗某的劝阻，登上停放在酒店楼后的装载机，驾驶装载机开始平整地面。施工过程中，张某某到现场，发现装载机右动臂液压缸掉落，随即喊停。停车后，蒋某某安排罗某安装右动臂液压缸活塞杆，但因动臂液压缸活塞杆太重未能抬起。随后，蒋某某、罗某卸下油缸销轴，把活塞杆安装到油缸叉上，但因活塞杆杆头螺纹滑丝未能安装成功。之后，蒋某某、罗某找来一根绳子，将动臂和动臂液压缸活塞杆绑在一起，随后操控装载机抬起铲斗。罗某站在右前轮上扶着动臂液压缸活塞杆对准销轴，因动臂液压缸活塞杆处于全伸状态，活塞杆太长所以未能装入销轴。

罗某看到蒋某某从停放在前院的新ME7B32货车上，拿来管钳和榔头等工具。在装载机未做防坠措施的情况下（此时铲斗处于升起状态），钻进装载机铲斗正下方区域。罗某蹲在装载机右侧轮胎上一个手扶着油管、一个手拿着管钳掐住油管的螺丝配合蒋某某拆除油缸后油管。随后，罗某看到蒋某某用脚蹬管钳、卸螺丝，螺丝卸开的一瞬间，油罐内的液压油喷出，部分喷到罗某脸上身上，致使罗某从车轮胎上滑落。装载机铲斗下落，蒋某某被铲斗砸伤头部、胸部受重压。

（二）事故应急救援情况

事发后，罗某立即呼喊张某某，张某某从施工场地南侧平房内跑出，和罗某一起尝试用手抬起铲斗但未抬动。随后，张某某从凯祥酒店喊来3名工人帮忙，罗某找来千斤顶顶起铲斗，在场人员把蒋某某从铲斗下拉了出来。22时45分，张某某拨打了“120”急救电话。10分钟左右，“120”急救车赶到了现场，经检查发现蒋某某已无生命体征。

23时01分，罗某拨打了“110”报警电话。

随后，县公安人员及时通知其家属，死者被送到和硕殡仪馆。

善后组仍在持续开展调解工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。伤亡人员情况：蒋某某（死者），男，汉族，19**年*月*日出生，户籍所在地：四川省营山县。直接经济损失100余万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因及有关企业主要问题

1．直接原因

根据调查询问、现场勘验和法医学尸体检验报告等综合认定此次事故的直接原因：蒋某某自我安全意识淡薄，醉酒后，在未做防坠措施的装载机大臂臂杆下部危险区域盲目冒险维修作业，致使装载机铲斗下落，砸伤头部、胸部受重压致死。

2．间接原因

和硕县凯祥酒店（个体工商户）：未严格履行安全生产职责，未认真落实对安全生产工作进行统一协调和管理，未能督促严格执行安全操作规程，未能及时检查发现并制止违章冒险作业行为。

（二）事故性质

经调查组认定，和硕乌什塔拉乡凯祥酒店“10·27”机械伤害事故是一起人员醉酒后盲目冒险维修作业、安全管理不到位引起的一般生产安全责任事故。

五、有关部门主要问题

和硕县乌什塔拉乡人民政府：属地监管责任落实不到位，对辖区内企业安全生产隐患排查工作组织不力，查找问题不深不细。

和硕县商务和工业信息化局：履行行业安全生产管理职责不到位，存在监管盲区。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员

蒋某某（死者）：安全意识淡薄，醉酒后在未做防坠措施的装载机大臂臂杆下部危险区域盲目冒险维修作业。该起事故中，蒋某某负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

和硕县凯祥酒店（个体工商户）：安全生产责任不落实，未严格履行安全生产职责，未对安全生产工作进行统一协调和管理，未能督促严格执行安全操作规程，未能及时检查发现并制止违章冒险作业行为，安全防护不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条、第二十五条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。

（三）给予相关政府单位的处理建议

建议和硕县人民政府约谈和硕县乌什塔拉乡人民政府及和硕县商务和工业信息化局。

七、整改措施

为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）和硕县凯祥酒店（个体工商户）

要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，督促从业人员在实际操作过程中，严格按照安全操作规程进行作业，熟练掌握操作工序、技术要点及安全风险，消除经验主义影响，并做好相应的安全防范措施。

（二）和硕县乌什塔拉乡人民政府

要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，认真落实属地监管责任，加强对辖区企业负责人的安全教育和培训，增强企业负责人的安全防范意识和企业员工工作纪律性，严禁违章违规冒险作业，全面消除安全隐患，避免类似事故再次发生。

（三）和硕县商务和工业信息化局

要严格落实安全生产监管职责，举一反三，做到安全监管关口前移，及时发现、制止、打击违法违规行为，指导生产经营单位遵法守法，做到信息共享，齐抓共管，杜绝类似事故的发生。