一、医疗救助

（一）救助对象。由民政部门认定的特困供养人员、低保对象（含孤儿）；由乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、低收入（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下简称“监测户”）；因病有致贫风险的（含因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）等医疗救助对象。民政、乡村振兴部门每月将负责认定的救助对象推送至医保信息系统，进行实名标识。

（二）救助措施。

1.定点医疗机构。凡是巴州基本医疗保险的定点机构均可就诊。县域内定点医疗机构有和硕县人民医院、63650部队医院、和硕县妇幼保健计划生育服务中心（门诊）、乡镇卫生院、村卫生室、第二师二十四团医院。

2.先诊疗后付费。全县城乡居民医疗保险参保患者，在县域内定点医疗机构住院治疗，不需要缴纳住院押金，直接办理住院手续。

3.“一单式”结算。在州域内定点医疗机构和自治区级定点医疗机构住院发生的医疗费用，享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，出院时由定点医疗机构直接结算。在定点医疗机构未享受医保直接结算到县医保局享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障“一单式”结算。

4.“绿色通道”。患各类恶性肿瘤放化疗（含白血病）、慢性肾功能衰竭（透析治疗）、器官移植后的抗排斥治疗、苯丙酮尿症、精神病、肺结核等病种的患者享受门诊特殊慢性病“绿色通道”，出院后即时办理手续并享受待遇。

（三）救助方式

自2021年11月5日起，医疗救助实行州级统筹。

1.缴费资助。

城乡居民医疗保险缴费由个人缴费和财政补助相结合的缴费形式，其中，对民政、乡村振兴部门认定的救助对象进行资助参保，医疗救助资金对个人缴费给予补贴。

2022年度个人缴费标准为360元，财政补助标准为771.2元（其中，中央补助488元、自治区财政补助73.2元、自治州财政补助30元、县财政补助180元）。特困人员（含孤儿）给予全额补贴（个人不缴费），城乡低保对象和“监测户”资助320元（个人缴纳40元），纳入防贫监测的脱贫人口资助280元（个人缴纳80元）。

2023年度个人缴费标准为400元。特困人员（含孤儿）给予全额补贴（个人不缴费），城乡低保对象和“监测户”资助360元（个人缴纳40元），纳入防贫监测的脱贫人口资助320元（个人缴纳80元）。

2.用药范围及诊疗项目。

按照自治区基本医疗保险“三个目录”范围执行。“三个目录”范围内经基本医疗保险、大病保险和商业保险按规定支付后，个人自付的医疗费用为医疗救助的合规医疗费用。

3.待遇救助。

困难群众发生的门诊、住院医疗费用进行医疗救助时，不设起付线（因病有致贫风险的除外），经基本医疗保险门诊慢性病或门诊大病报销后，剩余合规自付医疗费用年度累计最高救助4.5万元，门诊救助和住院救助累计计算。未按规定办理转诊转院备案手续的，医疗救助报销比例下降20%。

门诊救助。特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、监测户等重点救助对象按照70%比例给予医疗救助。门诊慢性病医疗救助年度限额标准4000元，门诊大病医疗救助年度限额标准10000元。

住院救助。特困人员（含孤儿）发生的住院费用按照100%比例给予医疗救助。低保对象、返贫致贫人员、“监测户”等重点救助对象发生的住院医疗费用按照70%比例给予医疗救助。

低收入（含“监测户”）、因病有致贫风险的(含因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者)医疗救助对象发生的住院医疗费用，分别统一设置医疗救助起付线，采用累计分段按比例支付。其中：低收入救助对象起付线暂定为1900元，超过起付线的，医疗费用累计在1900元以上-1万元以内，医疗救助支付65%，1万元以上医疗救助支付70%。因病致贫救助对象起付线暂定为4000元，超过起付线的，医疗费用累计在4000元以上-1万元之间，医疗救助支付60%，1万元以上医疗救助支付65%。

二、医保政策

（一）慢病门诊待遇

1.门诊特殊慢性病。

参保人员患多种门诊特殊慢性病（含2种及以上）设置年度最高支付限额为5000元（耐多药肺结核除外）。

办理城乡居民基本医疗保险门诊慢性病，参保人员必须连续缴费满三年。高血压2期及以上、糖尿病（ⅠⅡ型糖尿病）鉴定工作延伸至符合要求的定点乡镇卫生院住院鉴定（我县有乌什塔拉乡中心卫生院、塔哈其镇卫生院）。已办理城乡居民门诊慢性病的，取消原5年有效期限，必须连续参保缴费方可享受门诊慢性病待遇。

2.肺结核（含传染期、耐多药肺结核）。门诊就医检查费用报销100%，住院费用报销90%。

3.门诊大病（4种）。各类恶性肿瘤（白血病）放化疗、慢性肾功能衰竭（透析治疗）、器官移植术后的抗排斥治疗、苯丙酮尿症。不设起付线，按照70%比例报销。

4.“两病”政策。（1）保障对象：自治州城乡基本医疗保险参保人员；患有高血压和糖尿病，确需药物治疗，未达到城乡居民医保门诊慢性病高血压和糖尿病的鉴定标准的参保人员，可在所在乡镇卫生院及和硕县人民医院办理“两病”。（2）报销比例。在二级定点医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室发生的“两病”合规药品费用，政策范围内报销比例50%。高血压每年累计进入统筹基金最高支付限额360元，糖尿病每年累计进入统筹基金最高支付限额480元。

（二）住院待遇。

1.普通住院

参保居民因探亲、旅游等原因在异地定点医疗机构因急诊住院发生的医疗费用，按州域内同级医院报销比例下浮5%报销。

符合计划生育政策且缴费一年以上的参保居民，因生育在定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，顺产报销300元，剖宫产报销1200元。孕产妇因重症并发症救治产生的政策范围内住院医疗费用按照医疗机构相应等级的比例进行报销。其中单纯性输卵管结扎1000元，输精管结扎200元。

2.大病医疗保险。

城乡居民在一个自然年度内，发生的医疗费用中医保目录内个人承担的自付部分累计超过15000元的，按照大病保险待遇分段进行报销。对特困人员（含孤儿）、低保对象、“监测户”实行倾斜政策，大病保险起付标准由15000元降至7500元，分段报销比例基础上提高5%。报销上不封顶。

三、转诊转院

城乡居民医疗参保人员在州域内所有二级定点医疗机构可以直接办理住院。转往州域内三级定点医疗机构（巴州人民医院、第二师库尔勒医院）的，需在县人民医院和63650部队办理转诊转院手续。转往自治区定点医疗机构的，需在巴州人民医院、第二师库尔勒医院、中国人民解放军951医院、第二师焉耆医院、塔里木石油勘探开发指挥部职工医院（塔指医院）、巴州精神卫生中心（限精神类疾病）办理转诊转院手续。转往疆外的，需在三级定点医疗机构（巴州人民医院、第二师库尔勒医院和自治区三级定点医疗机构）办理转诊转院手续。未按规定办理转诊转院手续的，在州域内三级医疗机构报销比例的基础上下调20%、在州域外报销比例统一为30%。

联系人：娜仁高娃（参保）联系电话：0996-5624199

孟根其其格（待遇）联系电话：0996-5627387

脱贫户、监测户、低保对象、特困人员就医报销流程