2024年12月3日17时09分，接和硕县110指挥中心报告。在和硕县乌什塔拉回族民族乡大庄子村二组立化废品收购站，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定。2024年12月4日和硕县人民政府组织乌什塔拉回族民族乡人民政府、县商务和工业信息化局、应急管理局、司法局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会成立“12·3”事故调查组，对该起事故进行组织调查。同时邀请县纪检监察机关、县人民检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求。通过现场勘验、询问谈话、调查取证、案情讨论和综合研析。查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定，和硕县乌什塔拉乡立化废品收购站“12·3”机械伤害事故是一起因作业人员，违反液压打包机操作规程，违章作业，本人(张某)被卷入液压打包机内，导致被挤压死亡的一般性生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关责任单位的基本情况
和硕县立化废品收购站，注册时间2014年12月30日，注册地址：新疆巴州和硕县乌什塔拉回族民族乡大庄子村；类型：个体工商户；经营者：王某某；组成形式：个人经营；统一社会信用代码：92652828MA79DD6M28；经营范围：再生资源回收、再生资源加工业务。
（二）事故发生前生产经营情况
和硕县立化废品收购站事发前该个体经营户处于正常生产状态，液压打包机处于正常运行状态。乌什塔拉回族民族乡人民政府、巴州生态环境局和硕县分局2024年10月曾接群众举报，反映液压打包机运行时声音太大、扰民，乡政府建议立化废品收购站搬迁至其它地方。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年12月3日15时许，张某（死者）驾驶电动三轮车到乌什塔拉乡大庄子村立化废品收购站销售废纸壳。因张某与王某某有亲戚关系，张某看到废品收购站内堆放的废纸壳较多，提出帮忙打包。
15时27分，张某发动装载机开始抓取废纸壳作业。
15时29分，第一次抓取废纸壳，装入液压打包机进料口。
15时32分，第二次抓取废纸壳装入液压打包机进料口，随后将装载机倒车至堆放废纸壳处。
15时33分，张某下车前往液压打包机后方电源开关处打开电源，液压打包机开始运行（液压打包机遥控器调至自动工作状态）。
15时36分，张某登上装载机，第三次抓取废纸壳进行装料。此时液压打包机进料口废纸壳堆积较多，进料口被废纸壳堵塞。
15时39分，张某将铲车倒至废纸壳堆放处，下车后用手向腔室推废纸壳，未能推进。随后张某直接爬上进料口用脚踩在进料口边缘。双手抓在进料口高处用脚往下踩废纸壳，运行的打包机将张某卷入至液压机腔室内。
（二）事故应急救援情况
2024年12月3日15时48分，李某某（王某某爱人）收购完废品后，未见张某。随即前往液压打包机处查找，查看打包机进料口处未见到人，到打包机后方配电柜处切断液压打包机电源。
15时49分，李某某给王某某打电话称:“哥（张某）找不到了，你赶快回来”。
15时53分，李某某再次到现场寻找张某，未果。
15时57分，王某某从拥军社区住宅处返回废品收购站。到液压打包机处未寻找到张某，随后前往塔拉村张某家中寻找无果。后返回废品收购站继续寻找，发现打包机腔室外缘有白色粘状血迹。
16时46分，王某某拨打120急救电话、16时59分拨打110报警电话。
相关部门到达现场后，在打包机内发现死者，人员已无生命体征。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故共造成1人死亡。死亡人员情况：张某，男，汉族，1970年10月30日出生，户籍地：安徽省亳州市蕉城区城父镇，现居住地：和硕县乌什塔拉乡。直接经济损失100余万元。
四、事故发生原因和事故性质
事故发生的原因及有关企业主要问题
1．直接原因
根据调查询问、现场勘验和法医学尸体检验报告等综合认定，此次事故的直接原因：系张某安全意识淡薄，攀上不安全位置，违规操作，致使本人卷入液压打包机内，被挤压死亡。
2．间接原因
和硕县立化废品收购站，作为个体经营户，日常管理不到位，现场无警示标识，无液压打包机操作流程，滞留非本单位人员在作业区违规作业，管理人员未制止纠正冒险作业、违反安全操作规程的行为。
五、事故性质
经调查组认定，和硕县乌什塔拉乡立化废品收购站“12·3”机械伤害事故，是一起违反安全操作规程的一般生产安全责任事故。
六、有关部门主要问题
和硕县乌什塔拉回族民族乡人民政府：属地日常监管责任落实不到位，对辖区内废品收购站疏于管理，未能有效监督督促生产经营单位消除隐患，规范作业，存在管理盲区。
和硕县商工局：行业领域监管缺失，对企业安全生产监督工作不重视，存在管理盲区，监管过程中查找问题不深不细、日常监管不到位。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任人员
张某（死者），在此案中擅自违规操作液压打包机，在未按照操作流程的情况下违章作业，致使其坠入液压打包机内挤压死亡。该起事故中张某负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条1之规定，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对相关责任人员的处理建议
和硕县立化废品收购站经营者王某某：（男，群众，汉族，），对外来人员的日常管理不到位、安全提示不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
《中华人民共和国安全生产法》第四条2、第二十一条3、第二十五条4之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
（三）给予相关政府单位的处理建议
和硕县乌什塔拉回族民族乡人民政府：责成乡人民政府对分管安全生产的领导，进行通报批评并检视发言。
和硕县商务和工业信息化局：责成和硕县商务和工业信息化局通过局干部大会对分管安全领导，通报批评并作检视发言。
七、整改措施
为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）和硕县立化废品收购站
1.严格落实个体工商户安全生产主体责任，履行岗位安全管理职责，落实全员安全生产责任制，实现操作现场的规范管理，操作员严格按照作业流程操作方法正确操作。
2《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
3《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违法操作规程的行为。
2.个体工商户要认真开展安全生产教育培训工作，严格按照行业标准制定教育和培训计划，加强员工的安全教育培训。要提高教育培训的实效性、针对性，确保员工经教育培训考核合格后，方可上岗作业。
（二）和硕县乌什塔拉回族民族乡人民政府
落实属地安全生产监管责任，强化企业落实安全生产主体责任，对辖区企业定期不定期开展安全生产巡查，尤其对高风险企业或设备加强检查力度。针对此次事故及时召开警示教育大会，坚决杜绝类似事故发生。
（三）和硕县商务和工业信息化局
要履行安全监管职责，强化企业落实安全生产主体责任，落实各项安全风险防范措施。针对本次事故暴露出的问题隐患立即开展自查，坚决杜绝监管盲区；要深刻汲取事故教训，召开行业警示教育大会，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。
“12·03”事故调查组
2025年1月24日